Dr Mehdi Omar KRIMECH

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krimechomar6@gmail.com

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80, avenue Mohamed diouri Appartement numéro 10 kenitra

SYNDROME DU CANAL CARPIEN

I. INTRODUCTION :

  • Le SCC est la conséquence de la compression du nerf médian dans un tunnel ostéo-fibreux inextensible au niveau du poignet. C’est un ensemble de manifestations SENSITIVES, subjectives et objectives, MOTRICES, parfois TROPHIQUES et VASOMOTRICES.
  • Le plus fréquent des syndromes canalaires. La prévalence du canal carpien varie de 2,7% dans la population générale.
  • Le traitement du syndrome du canal carpien se répartit entre traitement médical et chirurgical :
  • Le traitement médical est proposé dans les formes débutantes et le traitement chirurgical dans les formes plus avancées.
  • Le traitement chirurgical se répartit actuellement entre chirurgie à ciel ouvert (chirurgie classique ou mini-invasive) et chirurgie endoscopique.

II. PATHOGENIE :

  • Conflit contenant-contenu ≥     La pression intra-canalaire augmente lors des mouvements répétitifs de flexion-extension du poignet   ≥      Gêne au retour veineux   ≥        pression intraneurale augmente + œdème interstitiel apparait.
  • Mécanisme de claudication vasculaire est évoqué du fait du caractère nocturne su syndrome
  • Compressions prolongées ≥           Ischémie des vaisseaux nerveux    ≥        Fibrose irréversible du nerf

III. CLINIQUE :

 

  1. Interrogatoire :
  • Femme (70%), Age : 40-70 ans : PARESTHESIES :
  • Au niveau des 3 premiers doigts et la face latérale du 4ème doigt
  • A type de Fourmillement, Picotement, Engourdissement
  • Uni ou Bilatérales (60%)
  • Typiquement Nocturnes, Les patients décrivent la nécessité de changer de position ou de secouer la main pour obtenir la disparition des paresthésies lorsque celles-ci sont intermittentes  (pathognomonique).
  • Des irradiations sont possibles à l’avant-bras et au coude.

 

  1. Examen clinique :
  • DEFICIT SENSITIF: des 3 doigts médians (50%)

 

  • DEFICIT MOTEUR: rarement présent
  • Perte du « O » parfait lors de l’opposition du pouce par la manœuvre de Pince pouce-index du fait de la rotation interne incomplète du 1er métacarpien = Test de Koppel.
  • Déficit d’antépulsion su pouce
  • Diminution de la force de serrage.

 

  • Après QQ mois, les Paresthésie deviennent permanentes et une AMYOTROPHIE thénarienne latérale apparait (1/3 des cas)

 

  • Chez les patientes âgées : Dénervation souvent majeure avec Amyotrophie +/- Troubles trophiques ou Vasomoteurs (Escarres pulpaires, Acrosyndrome, ..)

 

  • 3 Tests sont importants :
  • Test de Tinel : (VP : 87%) consiste à la compression ou la percussion su nerf médianà la hauteur du pli de flexion du poignet, déclenchant des paresthésies typiques.

 

  • Test de Phalen : (VP : 50%) la mise en flexion du poignet pendant 30 à 60 secondes réveille les paresthésies. Il y a aussi le  test de Phalen inverse avec extension des doigts et des poignets. Les résultats obtenus montrent une légère augmentation de la sensibilité par rapport au test de Phalen classique.

 

  • Test du garrot : (VP : 100%) on gonfle au dessus de la diastolique un garrot à la racine du bras. Test positif si paresthésies dans les 60 secondes.

                                Interrogatoire + Examen Clinique = Sensibilité de 94%

V. PARACLINIQUE :

  1. Rx Standard :
  • N’est pas indispensable pour la PEC médicale du SCC
  • L’incidence de HART et GAYNOR (= incidence du canal carpien : main collée à la plaque, et avant-bras perpendiculaire) Peut être utile pour montrer des lésions osseuses: Cal osseux intracanalaire, fractures des os du carpe, ostéophytes, masse calcifiée.

 

  1. EMG :+++
  • L’examen de choix pour le diagnostic du SCC.
  • Indispensable en cas de doute diagnostique.
  • Systématique lorsque l’indication chirurgicale est posée.
  • Permet :
  • Etude de la Conduction nerveuse S/M
  • Mee du Ralentissement de cette conduction au passage CC
  • Apprécier la réponse Musculaire à la stimulation
  • Confirme l’Intégrité du nerf médian au niveau du coude et l’absence d’atteinte tronculaire ou radiculaire.
  • Un EMG normal permet d’exclure de façon presque certaine une forme sévère de syndrome du canal carpien.

 

  1. Echographie : Peu sensible
  • Elargissement du nerf médian à l’entrée du CC
  • Applatissement du nerf à la partie distale du CC
  • Bombement palmaire du rétinaculum.

 

  1. IRM : Meilleur examen morphologique++
  • Mee le nerf médian et ses modifications (Aplatissement, Œdème ou Modification de l’intensité du signal, ainsi que l’aspect Bombé du Ligament et l’altération de la Synoviale.
  • Indiqué surtout dans les récidives du SCC pour aider à identifier la cause.

VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

  • Le nerf médian peut être comprimé en dehors du canal carpien et se manifester cliniquement par une forme proche de celle du SCC :
  • Les radiculopathies d’origine cervicale : C6 C7 (les Douleurs sont au 1er plan),
  • Le syndrome du défilé thoraco-brachial (Signes vasculaires associés avec diminution du pouls lors des manœuvres et atteinte neurologique C8-D1)
  • Les Compressions plus proximales du nerf médian au coude
  • Il est possible aussi que le nerf médian soit comprimé à des niveaux différents en même temps (double crush syndrome) ce qui peut expliquer la persistance des symptômes après la chirurgie du SCC.
  • Myélopathies cervicales
  • Neuropathies périphériques
  • Acrosyndromes d’origine vasculaire
  • Paresthésies fonctionnelles d’origine inconnue.

VII. ETIOLOGIES :

  • Dans la majorité des cas, aucune étiologie du SCC n’est identifiée, on parle alors de la forme idiopathique (90%) : survient aux alentours de la ménopause..
  • Cependant toute condition qui réduit le rapport contenant/contenu à l’intérieur du canal carpien peut entraîner une compression du nerf médian et devenir symptomatique : CARET + Idiopathique

 

  • Cal osseux intracanalaire ou Fracture : EIR, Os du carpe
  • Anomalie anatomique : Muscle accessoire endocanalaire  (insertion trop distale des fléchisseurs ou trop proximale des limbricaux, voire Anomalie du grand palmaire) : Penser à ça devant un jeune qui présente des paresthésies diurnes à l’effort avec une masse se contractant à la flexion du poignet.
  • Amylose
  • Insuffisance rénale chronique (chez les hémodialysés)
  • Pathologie Rhumatologique avec synovite (PAR, LED, Goutte)
  • Maladie professionnelle : causes microtraumatiques d’origine professionnelle qui associent un appui ou une compression extrinsèque à une synovite mécanique)
  • Pathologie Endocrinienne : Hypothyroïdie, Diabète
  • Grossesse (Dernier trimestre) : Changements Hormonaux, rétention Hydrique, fluctuations du niveau de Glucose, Hypersensibilité nerveuse au cours de la grossesse.
  • Tumeur fibreuse, Pseudotumeur (Kyste mucoide)
  • Tumeur bénigne du nerf médian : la plus fréquente= Fibro-Lipo-Hamartome (souvent associé à une macrodactylie), Schwannome.

 

VIII. TRAITEMENT :

  • Les deux traitements conservateur et chirurgical peuvent être proposés.
  • Le traitement médical est préféré, comme première intention, pour les SCC légers.
  • Le traitement chirurgical est utilisé en cas d’échec du traitement médical et pour les compressions sévères du nerf médian.

 

  1. Traitement médical : Formes débutantes avec altération modérée à l’EMG
  • AINS oraux
  • Corticothérapie générale
  • Port d’une attelle nocturne : Poignet en rectitude et les doigts en position de repos.
  • Infiltration endocanalaire de corticoïde :
  • Sans dépasser 3/An, à 2 semaines d’intervalle.
  • Infiltration entre les tendons grand palmaire (en dehors) et petit palmaire (en dedans) ou en dedans du petit palmaire ou dans l’axe de la 3ème commissure, 3 cm en dessus du pli palmaire du poignet), et en direction du Majeur.

  1. Traitement chirurgical : Formes Résistantes au traitement conservateur, Formes Sévères.
  • La chirurgie consiste en une section du rétinaculum des fléchisseurs et a pour objectif l’augmentation du volume du canal carpien avec une diminution de la pression intra-canalaire.